黔东南州城乡居民大病医疗保险所需承保机构采购项目采购需求

一、供应商资格要求

（1）一般资格要求

供应商符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定，并提供下列材料：①工商营业执照副本、税务登记证副本、组织机构代码证副本或"三证合一"、"五证合一"的营业执照；②财务状况报告（2018年度经合法审计机构出具的财务审计报告或银行出具的资信证明），依法缴纳税收（2019年任意1个月）和社会保障资金（2019年任意1个月）的相关材料；③经营健康险保险业务批准许可文件；④总公司同意参加本项目投标的批准文件；⑤参加本次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有违法违规记录；⑥法定代表人到场需携带法定代表人身份证，受委托者到场需携带法定代表人授权委托书及本人身份证。

（2）特殊资格要求

本项目招标文件网上获取，注册入库需知：尚未注册入库的交易主体请登陆全国公共资源交易平台（贵州省.黔东南州）点击"用户注册"进行信息入库注册。信息入库核验通过后，办理CA数字证书即可登录全国公共资源交易平台开展招投标及竞买业务。信息入库咨询电话：0855-8685619/8685617。如因未注册而导致不能参加本项目的交易主体，后果自行承担。

（3）本项目不接受联合体投标

二、服务内容及要求

实施方案

为进一步做好黔东南州城乡居民医疗大病保险工作，建立健全多层次医疗保障体系，提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据《贵州省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（黔医保发〔2019〕29号）和州人民政府办公室关于印发《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案（试行）的通知》（黔东南府办函〔2019〕119号），结合我州实际情况，特制定本实施方案。

(一)、工作目标

建立起覆盖黔东南州所有城乡居民基本医疗保险参保人群的城乡居民大病保险制度，切实有效减轻参保居民看病就医负担，不断提高城乡居民医疗保障水平，有效解决和保障大病患者家庭因病致贫、因病返贫。

(二)、基本原则

• 坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项制度衔接互补。
• 坚持政府主导，专业运作。强化政府在基本政策制定、组织协调、筹资运营、监督管理方面的职责。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险。
• 坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及社会负担能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用。
• 坚持因地制宜，科学测算。结合我州历年城乡医保实施情况，科学测算筹资标准、大病保险保障水平。

(三)、筹资机制

（1）资金来源和筹资标准。城乡居民大病医疗保险基金统一从城乡居民基本医疗保险基金中按一定比例筹资划拨，参保人员不再额外缴纳大病保险费用。筹资标准原则上为城乡居民基本医疗保险基金当年筹资总额的8%。

（2）统筹方式。城乡居民大病保险基金实行州级统筹，由州医疗保障局具体组织实施。

(四)、保障内容

（1）保障对象。大病保险保障对象为参加我州城乡居民基本医疗保险，且具有城乡居民基本医疗保障待遇资格的人员。

（2）保障范围。参保城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。

（3）保障水平。参保人员住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人年度住院自付合规医疗费用累计超过7000元以上的部分，纳入报销范围，采取分段报销，不设封顶线。转诊：1-30000元（含30000元）报销60%，30000元以上报销80%；非转诊：报销比例下浮20%。建档立卡贫困人口经转诊大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%。

(五)、经办模式

（1）购买商业保险机构承办服务。州医疗保障局以购买商业服务的形式，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标内容主要包括保险期限、保险金额、保险责任、理赔事项、管理服务、盈利率及动态调整机制等内容。

（2）实行合同管理。州级医保经办机构与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同原则上应一年一签，合作期限2年。

（3）大病保险经办服务。中标商业保险机构主要承担参保人员服务受理、费用审核、医院巡查、票据核查、费用结算、待遇支付、医院协议监管等工作。年度病历审核不低于总大病赔付人次的20%。

(六)、基金使用与拨付

（1）基金分配及使用原则。从年度大病保险基金中提取10%作为风险调节基金（风险调节基金累计保持占当年大病保险基金的10%后不再提取），用于政策性亏损造成基金透支风险的调控。中标商业保险机构年盈利率（含运行成本）控制在扣除风险调节基金后的大病保险基金的3%以内。

（2）基金拨付。州级医保经办机构将大病保险基金扣除风险调节金后，分4次于每季度第一个月10日前各拨付20%到保险公司，其余20%年终考核后再予以结算。

(七)、结算方式

（1）即时结报的定点医疗机构。符合城乡居民大病保险报销政策的参保人员，在实现即时结报的定点医疗机构就医的，出院结算时实行城乡居民基本医疗报销和大病保险报销"一站式"结报。

（2）非即时结报的定点医疗机构。符合城乡居民大病保险报销政策的参保人员，在未实现即时结报的定点医疗机构住院就医的，到各县（市）城乡居民医疗保险经办机构"一站式"办理城乡居民基本医疗报销和大病保险报销。

(八)、保障措施

• 加强组织领导。开展大病保险是加快健全全民医保体系，从根本上解决人民群众因病致贫返贫的重要制度。
• 加强沟通协作。医保、卫健、民政、财政、中标商业保险机构等要加强沟通，做好待遇政策、医疗服务、特殊人群数据信息更新、资金保障、保险赔付等医疗保障工作。
• 加强基金监管。州、县（市）医保部门应通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查。
• 加强宣传引导。加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识。

本项目设立年盈利率拦标价，年盈利率拦标价为黔东南州城乡居民大病医疗保险当年（含运行成本）提取风险调节基金后的大病保险基金的3%。投标人不得超过3%报取年盈利率，否则视为未响应招标文件要求，为无效投标。投标报价分以年盈利率为计分依据。

三、商务要求

(一)、基本要求

• 供应商须提供本项目服务联系负责人、联系电话、地址。
• 对影响正常工作的必要组成部分，无论在服务要求中指出与否，供应商都应在提供的投标文件中明确列出。

(二)、服务地点及服务期限

• 服务地点：采购人指定地点。
• 服务时间：二年

(三)、付款方式

1、从年度大病保险基金中提取10%作为风险调节基金，用于政策性亏损造成基金透支风险的调控。中标商业保险机构年盈利率（含运行成本）控制在扣除风险调节基金后的大病保险基金的3%以内。

2、因政策原因导致年度大病保险基金出现超支的，先使用累计结余基金支付，累计结余基金不够支付的启用风险调节基金支付，风险调节基金不够支付时，先由保险公司垫付，次年通过调整政策解决亏损问题。

3、约定事项：（1）年度清算后，理赔率与盈利率之和小于（含等于）100%，医保经办机构全额支付保险公司合同约定的盈利（含经办费用）费。结余的大病保险理赔基金退回大病保险专户。（2）年度清算后，理赔率与盈利率之和大于100%且小于（含等于）【1+盈利率】，医保经办机构支付保险公司合同约定的盈利（含经办费用）费的80%。（3）年度清算后，理赔率与盈利率之和大于【1+盈利率】，医保经办机构支付保险公司合同约定的盈利（含经办费用）费的60%。

4、州级医保经办机构将大病保险基金扣除风险调节金后，分4次于每季度第一个月10日前各拨付20%到保险公司，其余20%年终考核后再予以结算。

(四)、保障措施

• 加强组织领导。开展大病保险是加快健全全民医保体系，从根本上解决人民群众因病致贫返贫的重要制度。
• 加强沟通协作。医保、卫健、民政、财政、中标商业保险机构等要加强沟通，做好待遇政策、医疗服务、特殊人群数据信息更新、资金保障、保险赔付等医疗保障工作。
• 加强基金监管。州、县（市）医保部门应通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查。
• 加强宣传引导。加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识。

四、评审标准

本次评标采用综合评分法。综合评分法，是指投标文件满足招标文件全部实质性要求，且按照评审因素的量化指标评审得分最高的投标人为中标候选人的评标方法。

评分的主要因素分为价格因素、技术因素（如技术参数、产品性能、产品质量等）和商务因素（如财务状况、信誉、业绩、服务期、质保期等）。评分因素详见评分表。评标分值保留至两位小数。

评标形式（采用以下具体步骤）：第一步：由本项目评标委员会对各投标文件进行符合性审查，符合的进入下一步评审阶段。不符合的其投标作为无效标。第二步：确定中标候选人（按评分细则对入围投标人给相应的评分，并计算其总得分，按各项评标因素计算各有效投标人的最终得分，以评分从高到低的顺序推荐前3名投标人作为中标候选人）。