黔东南州城乡居民大病医疗保险所需承保机构采购项目(二次)采购需求
一、供应商资格要求：
（1）一般资格要求
供应商符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定，并提供下列材料：①工商营业执照副本、税务登记证副本、组织机构代码证副本或“三证合一”、“五证合一”的营业执照；②财务状况报告（2018年度经合法审计机构出具的财务审计报告或银行出具的资信证明），依法缴纳税收（2019年任意1个月)和社会保障资金(2019年任意1个月)的相关材料；③经营健康险保险业务批准许可文件；④总公司同意参加本项目投标的批准文件（如投标人以非独立法人注册的分公司名义代表总公司盖章和签署文件的，须提供总公司的营业执照副本复印件及总公司针对本项目投标的授权书原件。）；⑤参加本次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有违法违规记录：提供参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明；⑥法定代表人到场需携带法定代表人身份证，受委托者到场需携带法定代表人授权委托书及本人身份证。
（2）特殊资格要求
本项目招标文件网上获取，注册入库需知：尚未注册入库的交易主体请登陆全国公共资源交易平台（贵州省.黔东南州）点击“用户注册”进行信息入库注册（操作流程详见全国公共资源交易平台（贵州省.黔东南州）门户网站“信息入库管理平台→企业（其他组织）信息入库办理操作指南或自然人信息入库办理操作指南”信息入库咨询电话08558685619/8685617），信息入库核验通过后，办理CA数字证书即可登录全国公共资源交易平台（贵州省.黔东南州）开展招投标及竞买业务。如因未注册而导致不能参加本项目的交易主体，后果自行承担。”
（3）本项目不接受联合体投标
二、服务内容及要求：
1、供应商应注意投标风险，认真阅读和理解磋商文件，选择符合或优于磋商文件要求的服务参与投标。如所投服务存在技术偏离，供应商应如实填写技术规格偏离表。若供应商未如实填写技术规格偏离表，用户验收时发现服务内容确实存在指标负偏离，将拒绝支付合同款项，并追究相应的法律责任。
2、供应商应逐条响应磋商文件要求，否则将严重扣分。
实施方案
为进一步做好黔东南州城乡居民医疗大病保险工作，建立健全多层次医疗保障体系，提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据《贵州省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（黔医保发〔2019〕29 号）和州人民政府办公室关于印发《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案(试行)的通知》(黔东南府办函〔2019〕119 号)，结合我州实际情况，特制定本实施方案。
(一)工作目标
建立起覆盖黔东南州所有城乡居民基本医疗保险参保人群的城乡居民大病保险制度，切实有效减轻参保居民看病就医负
担，不断提高城乡居民医疗保障水平，有效解决和保障大病患者家庭因病致贫、因病返贫。
(二)基本原则
（1）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项制度衔接互补，提高居民大病保险的托底作用和保障功能，切实提高城乡居民大病救治保障水平。
（2）坚持政府主导，专业运作。强化政府在基本政策制定、组织协调、筹资运营、监督管理方面的职责。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥商业保险机构市场机制作用，切实提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
（3）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及社会负担能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。
（4）坚持因地制宜，科学测算。结合我州历年城乡医保实施情况，科学测算筹资标准、大病保险保障水平，保证持续有效运行，使资金使用效益最大化，使城乡居民能够享受最大程度的医疗保障。
(三)筹资机制
（1）资金来源和筹资标准。城乡居民大病医疗保险基金统一从城乡居民基本医疗保险基金中按一定比例筹资划拨，参保人员不再额外缴纳大病保险费用。筹资标准原则上为城乡居民基本医疗保险基金当年筹资总额的8%。今后，随城乡居民基本医疗保险基金运行情况适时调整。
（2）统筹方式。城乡居民大病保险基金实行州级统筹，由州医疗保障局具体组织实施。
(四)保障内容
（1）保障对象。大病保险保障对象为参加我州城乡居民基本医疗保险，且具有城乡居民基本医疗保障待遇资格的人员。
（2）保障范围。参保城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。
（3）保障水平。参保人员住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人年度住院自付合规医疗费用累计超过7000元以上的部分，纳入报销范围，采取分段报销，不设封顶线。即转诊：1-30000元（含30000元）报销60%，30000元以上报销80%；非转诊：报销比例下浮20%。其中，建档立卡贫困人口经转诊大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%，未经转诊不享受大病保险降低起付线和提高报销比例等相关优惠政策。
年度内，参保患者（含多次住院参保患者）只扣除一次大病保险起付线。起付线以上自付合规医疗费用只参加一次大病保险赔付，当次剩余费用不重复参与计算。
(五)经办模式
（1）购买商业保险机构承办服务。州医疗保障局以购买商业服务的形式，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构（以下简称“中标商业保险机构”）。招标内容主要包括保险期限、保险金额、保险责任、理赔事项、管理服务、盈利率及动态调整机制等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险。
（2）实行合同管理。州级医保经办机构与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同原则上应一年一签，合作期限2年。合同双方因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并根据合同追究相关违约责任。大病保险基金年度有节余的,退回大病保险基金财政专户;不足部分由风险调节基金进行补充;因中标商业保险机构工作不到位造成资金流失的由中标商业保险机构自行承担。
（3）大病保险经办服务。中标商业保险机构主要承担参保人员服务受理、费用审核、医院巡查、票据核查、费用结算、待遇支付、医院协议监管等，其中，年度病历审核不低于总大病赔付人次的20%；开展意外伤害调查，承担省外异地大病保险费用核查与支付；规范资金管理，承办大病保险获得的保费实行单独核算；加强与城乡居民基本医疗报销经办服务的衔接，确保群众方便、及时享受大病保险待遇；建立大病保险信息系统，并与城乡居民基本医疗保险和医疗机构信息系统之间进行必要的信息交换和数据共享；严格保密交换和共享的信息数据，对已知的信息数据不得用于除大病保险业务以外的研究、开发和商用；加强城乡居民大病保障的政策宣传，强化定点医疗机构监督管理，探索实施大病保险服务激励机制；完善服务流程，简化报销手续，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向参保人员和医疗机构支付费用。
(六)基金使用与拨付
1基金分配及使用原则。
(1)从年度大病保险基金中提取10%作为风险调节基金（风险调节基金累计保持占当年大病保险基金的10%后不再提取），用于政策性亏损造成基金透支风险的调控；中标商业保险机构年盈利率（含运行成本）控制在扣除风险调节基金后的大病保险基金的3%以内;大病保险基金的利息纳入大病保险风险调节基金，结转至下一年度支付大病保险理赔及年度的政策性亏损。
(2)因政策原因导致年度大病保险基金出现超支的，先使用累计结余基金支付，累计结余基金不够支付的启用风险调节基金支付，风险调节基金不够支付时，先由保险公司垫付，次年通过调整政策解决亏损问题。
2基金拨付。州级医保经办机构将大病保险基金扣除风险调节金后，分4次于每季度第一个月10日前各拨付20%到保险公司，其余20%年终考核后再予以结算。
(七)结算方式
（1）即时结报的定点医疗机构。符合城乡居民大病保险报销政策的参保人员，在实现即时结报的定点医疗机构就医的，出院结算时实行城乡居民基本医疗报销和大病保险报销“一站式”结报，由定点医疗机构先行垫付，商业保险机构按月将垫付资金拨付给定点医疗机构。
（2）非即时结报的定点医疗机构。符合城乡居民大病保险报销政策的参保人员，在未实现即时结报的定点医疗机构住院就医的，到各县（市）城乡居民医疗保险经办机构“一站式”办理城乡居民基本医疗报销和大病保险报销。由商业保险机构在城乡居民医疗保险经办机构设立窗口，实行合署办公，最大限度方便参保人员。
（3）审核结报工作流程。中标商业保险机构要加强与城乡居民基本医疗报销经办服务的衔接，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，协助城乡居民医疗保险经办机构对省外就医信息进行核查。定点医疗机构、参保人员在大病保险报销过程中应提供的资料、结报流程等应向社会公布。中标商业保险机构和城乡居民医疗保险经办机构加强合作，不断完善信息化建设，推进精细化管理，简化参保群众报销流程，强化定点医疗机构监督管理。
(八)保障措施
（1）加强组织领导。开展大病保险是加快健全全民医保体系，从根本上解决人民群众因病致贫返贫的重要制度。各县市各部门要高度重视，切实加强领导，明确责任，确保大病保险工作有序深入推进。
（2）加强沟通协作。医保、卫健、民政、财政、中标商业保险机构等要加强沟通，做好待遇政策、医疗服务、特殊人群数据信息更新、资金保障、保险赔付等医疗保障工作。
（3）加强基金监管。州、县（市）医保部门应通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理，维护大病保险基金安全。
（4）加强宣传引导。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
★本项目设立年盈利率拦标价，年盈利率拦标价为黔东南州城乡居民大病医疗保险当年（含运行成本）提取风险调节基金后的大病保险基金的3%；投标人不得超过3%报取年盈利率，否则视为未响应磋商文件要求，为无效投标。投标报价分以年盈利率为计分依据。
三、评审标准：
1、本次磋商采用综合评分法。
2、综合评分法，是指投标文件满足磋商文件全部实质性要求，且按照评审因素的量化指标评审得分最高的投标人为中标候选人的评标方法。
3、评分的主要因素分为价格因素、技术因素（如技术参数、产品性能、产品质量等）和商务因素（如财务状况、信誉、业绩、服务期、质保期等）。评分因素详见评分表。评标分值保留至两位小数。评标时，评标专家依照评分表对每个有效供应商的投标文件进行独立评审、打分。
评分细则 | 实得分值 | 总分 | 权重值 |
报价分 | 10分 | 100分 | 10% |
商务分 | 45分 | 45% | |
技术分 | 45分 | 45% | |
得分合计 | 100分 | ||
评标形式（采用以下具体步骤）
第一步：由本项目评标委员会对各投标文件进行符合性审查，符合的进入下一步评审阶段。不符合的其投标作为无效标。
第二步：确定中标候选人（按评分细则对入围投标人给相应的评分，并计算其总得分，按各项评标因素计算各有效投标人的最终得分，以评分从高到低的顺序推荐前3名投标人作为中标候选人）。
（一）符合性审查表
1 | 技术符合性 | 带“★”号技术条款是否满足 | ||||
2 | …… | |||||
1 | 商务符合性 | 带“★”号商务条款是否满足 | ||||
2 | …… | |||||
1 | 无效标审查 | 按本项目磋商文件第三部分第五节无效标条款规定，审查是否通过。 | ||||
审查结论（通过或不通过） | ||||||
（二）评分细则及各项评标因素如下：
序号 | 评分因素 及权重 | 分值 | 评分标准 | 说明 |
1 | 投标报价 （10%） | 10 | 供应商报价分＝（评标基准价/投标报价）×10 注：①评标基准价指满足磋商文件要求且投标价格 （或扣除后价格）最低的投标报价，投标报价指满 足磋商文件要求的各投标供应商的投标报价。 ②对小型和微型企业（含监狱企业、残疾人福利性单位）产品价格给予6%的扣除，用扣除后的价格参与评审。小微企业等须提供声明函，声明函所载内容必须真实，如有虚假，将依法承担相应责任，包括取消中标资格、投标保证金不予退还等。 本项目设立年盈利率拦标价，年盈利率拦标价为当年黔东南州城乡居民大病医疗保险（含运行成本）提取风险调节基金后的大病保险基金的3%；投标人不得超过3%报取年盈利率，否则视为未响应磋商文件要求，为无效投标。 投标报价分以年盈利率为计分依据。 | |
2 | 技术部分 （45%） | 管理制度（共3分） | 管理制度： 投标人有健全的社会医疗保险业务.财务和信息技术管理制度，且设立独立的社会医疗保险管理部门。制度体系需涵盖合署办公（0.5分）、人员管理（0.5分）、信息系统管理（0.5分）、费用审核（0.5分）、服务管理（0.5分）、财务管理（0.5分）等内容，制度完善的得3分，未建立或不完善的不得分。（提供相关管理制度文件） | |
人员配置（共10分） | 投标人承诺为本项目配备专职服务人员： 专职服务人员配备不少于25人，其中医学专业人员占比不低于70％，每县市专职服务人员不少于1人，满足人员配置要求的得10分，每少一人扣0.5分，扣完为止。（提供项目服务人员的构成、人员学历证明材料、聘用合同或劳务合同和社保证明，不提供不得分） | |||
项目实施方案（共8分） | 根据投标人所提供的项目实施方案内容的科学性、合理性、完整性评估。围绕科学管理、优质服务、紧密配合、成本预算等方面，综合介绍实施本招标项目紧密相关的内容进行计划报告。 （1）科学管理：团队配置、管理科学（得1分）和服务分工管理科学（得1分） （2）优质服务：提供“一站式”即时结算服务（得1分）和增值服务（得1分） （3）紧密配合：与政府、医疗机构紧密配合（得1分）和公司内部多部门间紧密配合（得1分） （4）成本预算：合理编制预算（得1分）并接受监督（得1分） | |||
信息系统（共11分） | 1、社保业务信息系统： （1）投标人总公司开发社会医疗保险业务信息系统，在2018年以前开发并在贵州省内投入使用的得3分（提供相关证明材料，不提供不得分。）；承诺2019年12月前搭建完成并投入使用的得1分，不承诺不得分。 （2）社会医疗保险业务信息系统具备信息变更和查询、结算支付、统计分析等功能，功能全面得2分，不全酌情减分。（提供相关证明材料，不提供不得分。） （3）已经在贵州省内实现与医保（农合）信息系统实时对接的得2分（提供相关证明材料，不提供不得分。），承诺能够实现的得1分，不承诺不得分。 | |||
2、智能审核系统（共4分）： 投标人提供的智能审核系统已在全省范围内有上线应用经验的得3分（提供相关证明材料，不提供不得分。），承诺中标后可提供智能系统、配套硬件设施及售后服务得1分，不承诺不得分。 | ||||
服务承诺（共13分） | 1、合署办公和一站式服务： （1）合署办公；三年内投标人所属省级公司在全省范围内所承办大病保险及其他社会医疗保险业务有合署办公经验的，得4分（提供相关证明材料，不提供不得分。），无实际开展经验，承诺实现合署办公的得2分，不承诺不得分。 （2）一站式服务；三年内投标人所属省级公司在黔东南州范围内各县市所承办大病保险及其他社会医疗保险业务已实现一站式服务的，得4分（提供相关证明材料，不提供不得分。），未实现，但承诺本项目能够实现一站式即时结报的得2分，不承诺不得分。 | |||
2、异地就医服务：（共5分） （1）投标人所属省级公司三年内已在省内有异地就医费用核查经验的（提供相关证明材料，不提供不得分。），得3分；无实际开展经验，但承诺可以提供异地就医费用核查服务的，得1分。 （2）投标人承诺配合做好异地就医费用核查，当医疗保险行管管理或业务经办部门对参保人员在统筹区外就医费用有疑问时，积极配合做好医疗费用的核查工作，提供异地就医核查服务方案（1分），且工作流程明确、措施具体（1分），不提供不得分。 | ||||
3 | 商务部分 （45%） | 项目经验（共12分） | 投标人近三年在全省范围内有承办大型社会医疗保险（城镇居民大病医疗保险、新农合大病保险、城镇职工大额医疗保险、城镇职工补充医疗保险，）经验，每提供一个地市级大病保险项目（连续承办多年的以一个项目计算），得3分，最高12分。（提供承办协议或合同等证明文件，原件备查，不提供原件，不得分） | |
综合实力（共12分） | 偿付能力：根据投标人所属总公司上一年度末综合偿付能力充足率及排名情况进行打分，高于260%（含）得6分；200%（含）-260%得3分；150%（含）-200%得1分； 150%以下不得分； 综合偿付能力充足率排名第一的得6分，排名第二得3分，排名等三得1分，排名第四及以后不得分（提供符合监管要求的2018年四季度偿付能力信息披露文件，不提供不得分。） | |||
服务能力（共5分） | 服务评级：投标人所属总公司上一年度服务评级在AA及以上的，得5分，评级为A以下的不得分（以中国保信公布的保险公司2018年服务评级结果作为打分依据，不提供不得分。） | |||
服务网点（共16分） | 投标人在黔东南州所有区县建立分支机构（含服务网点，设立规则参照保监会2016年86号文）的得16分；每缺少一个区县级分支机构的，扣1分，扣完为止（提供机构营业执照复印件并加盖公章，不提供不得分。）。 |
备注：请投标供应商将要求备查的原件和材料用文件袋装好并列好清单，在唱完标后，代理机构会核对清单统一收取，开完标后统一退回。
（三）价格分的计算：
1、价格分采用低价优先法计算，即满足采购文件要求的前提下，最低有效投标报价作为评标基准价，其价格分为满分。其余供应商价格分统一按照下列公式计算：
投标报价得分＝（评标基准价／投标报价）×价格权值×100
2、评标过程中，不得去掉报价中的最高报价和最低报价。
3、因落实政府采购政策进行价格调整的，以调整后的价格计算评标基准价和投标报价。
3.1 中小企业价格扣除（含监狱企业、残疾人福利性单位）
根据《政府招标促进中小企业发展暂行办法》（财库〔2011〕181 号）及相关文件规定，在技术、商务等均满足采购需求的前提下，本项目对小型和微型企业产品给予 6% 的价格扣除，用扣除后的价格参与评审。中小企业须提供中小企业声明函且声明函所载内容必须真实，如有虚假，将依法承担相应责任，包括取消中标资格、投标保证金不予退还等。中小企业划分标准依照工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部联合下发的《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业《2011》300号）执行。价格扣除只针对投标报价未超过财政控制值的供应商有效。
3.2 货物项目的价格分值占总分值的比重不得低于30%；服务项目的价格分值占总分值的比重不得低于10%。执行国家统一定价标准和采用固定价格采购的项目，其价格不列为评审因素。
（四）评标总得分计算方法：
评标总得分＝F1×A1＋F2×A2＋……＋Fn×An
F1、F2……Fn分别为各项评审因素的得分；
A1、A2、……An 分别为各项评审因素所占的权重(A1＋A2＋……＋An＝1)。
n为专家人数；
注：以上打分计算最终得分保留小数两位。
（五）排序原则：采用综合评分法的，评标结果按评审后得分由高到低顺序排列。得分相同的，按投标报价由低到高顺序排列；得分且投标报价相同的并列。投标文件满足磋商文件全部实质性要求，且按照评审因素的量化指标评审得分最高的投标人为排名第一的中标候选人。
本评标办法的解释权为招标代理机构。
四、商 务 要 求
(一)基本要求
1、供应商须提供本项目服务联系负责人、联系电话、地址。
2、对影响正常工作的必要组成部分，无论在服务要求中指出与否，供应商都应在提供的投标文件中明确列出。
(二)服务地点及服务期限
1、服务地点：采购人指定地点。
2、服务时间：二年
(三)付款方式
1、从年度大病保险基金中提取10%作为风险调节基金（风险调节基金累计保持占当年大病保险基金的10%后不再提取），用于政策性亏损造成基金透支风险的调控；中标商业保险机构年盈利率（含运行成本）控制在扣除风险调节基金后的大病保险基金的3%以内（开标后以保险公司中标盈利率计算）;大病保险基金的利息纳入大病保险风险调节基金，结转至下一年度支付大病保险理赔及年度的政策性亏损。
2、因政策原因导致年度大病保险基金出现超支的，先使用累计结余基金支付，累计结余基金不够支付的启用风险调节基金支付，风险调节基金不够支付时，先由保险公司垫付，次年通过调整政策解决亏损问题。
3、约定事项：
（1）、年度清算后，理赔率与盈利率之和小于（含等于）100%，医保经办机构全额支付保险公司合同约定的盈利（含经办费用）费。结余的大病保险理赔基金退回大病保险专户。
（2）、年度清算后，理赔率与盈利率之和大于100%且小于（含等于）【1+盈利率】，医保经办机构支付保险公司合同约定的盈利（含经办费用）费的80%。结余的大病保险理赔基金退回大病保险专户。
(3)、年度清算后，理赔率与盈利率之和大于【1+盈利率】，医保经办机构支付保险公司合同约定的盈利（含经办费用）费的60%。
注：①大病保险理赔基金是大病保险基金扣除10%的风险调节金后用于支付大病保险的理赔基金。
②大病保险理赔率是年度经办保险机构实际支付的理赔基金占大病保险理赔基金的比率。简称“理赔率”，用百分数表示。
③经办保险机构的盈利率（含经办费用）是盈利（含经办费用）占大病保险理赔基金的比率，由中标盈利率确定。简称“盈利率”，用百分数表示。
4、州级医保经办机构将大病保险基金扣除风险调节金后，分4次于每季度第一个月10日前各拨付20%到保险公司，其余20%年终考核后再予以结算。
(四)保障措施
1、加强组织领导。开展大病保险是加快健全全民医保体系，从根本上解决人民群众因病致贫返贫的重要制度。各县市各部门要高度重视，切实加强领导，明确责任，确保大病保险工作有序深入推进。
2、加强沟通协作。医保、卫健、民政、财政、中标商业保险机构等要加强沟通，做好待遇政策、医疗服务、特殊人群数据信息更新、资金保障、保险赔付等医疗保障工作。
3、加强基金监管。州、县（市）医保部门应通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理，维护大病保险基金安全。
4、加强宣传引导。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
黔东南州医疗保障局
2020年1月20 日
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